Yeni Doğan Cerrahisi

YENİDOĞAN’DA LAPAROSKOPİ- TORAKOSKOPİ

Teknolojinin ve endüstrinin gelişmesiyle birlikte, cerrahın ve anestezistin tecrübesinin artması ve endoskopik enstrümanların minyatürize üretilmesi sayesinde erişkin ve çocuklarda yapılabilen laparoskopik veya torakoskopik uygulamalar günümüzde yenidoğan döneminde de yapılabilmektedir.

Yenidoğanda Laparoskopinin Kullanım Alanları

Laparoskopi Yardımlı Kolanjiografi

Uzamış sarılıklı yenidoğanda biliyer atrezi şüphesi varsa kolanjiografi tetkiki tanıda altın standarttır. Laparoskopi yapılarak safra kesesinin varlığı tespit edildikten sonra, perkütan ve transhepatik yolla safra kesesi içine ilerletilen bir iğne aracılığı ile kolanjiografi çekilerek safra yollarının açıklığı veya yokluğu gösterilerek gereksiz laparotomilerden kaçınılabilir ⁽¹⁾ .

Laparoskopik Piloromiyotomi

Piloromiyotomi laparoskopide oldukça deneyim isteyen bir girişimdir ve öğrenme eğrisi oldukça yüksektir⁽²⁾. Oomen ve arkadaşlarının açık ve laparoskopik piloromiyotomilerdeki komplikasyon oranlarını değerlendirdikleri meta-analizde 4 ayrı çalışmada toplam 502 vaka gözden geçirilmiştir. Açık piloromiyotomide komplikasyon oranı %11 iken, laparoskopik piloromiyotomilerde ise komplikasyon oranı %10.5 bulunmuştur.  Her iki yöntem sonrası oluşan komplikasyonlarda istatistiksel olarak fark görülmemiştir ⁽³⁾. Minimal invazif cerrahinin avantajları göz önünde tutulursa, deneyimli ellerde piloromiyotominin laparoskopi ile yapılması tercih edilebilir.

Over kistleri- Laparoskopi

Fetal ve neonatal dönemde ovaryan kistler görülebilmektedir. Kistin büyüklüğüne bağlı olarak girişim yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Boyutu 4 cm’den büyük kistler over torsiyonuna,  hemorajisine veya intestinal obstrüksiyona yol açabileceği için cerrahi girişim gerektirir⁽⁴⁾. Tanı ve tedavinin beraber olması, kısa sürmesi, post-op bakımın kısa, ağrının az, insizyon izinin az olması nedeniyle laparoskopik girişim tercih edilir. Doğum sonrası yapılan ultrasonografide içi debris dolu, kalsifiye veya hiperekojen yapıların olduğu over dokusu tespit edilirse torsiyone olmuş, nekroza gitmiş over düşünülebilir. Nekroza gitmiş over çıkartılırken, nekroz yoksa over detorsiyonu yapılıp kist aspirasyonu veya rezeksiyonu yapılabilir ⁽⁵⁾. Laparoskopi ile detorsiyonla birlikte ovaryan fiksasyon cerrahın tercihine göre yapılabilir.

Anorektal malformasyonlar-Laparoskopi

Laparoskopi yardımlı anorektal malformasyon düzeltme ameliyatını ilk olarak Georgeson 2000 yılında tanımlamıştır⁽⁶⁾. Pena ise laparoskopi yardımlı düzeltme yapılacak vakaların seçilmesi gerektiğinin tartışmasını başlattı⁽⁷⁾. Yenidoğan döneminde yüksek tipli atrezide öncelikle kolostomi yapılması ve ardından definitif ameliyatın planlanması genellikle kabul edilen tedavi şeklidir.

Yenidoğanda Torakoskopinin Kullanım Alanları

Ameliyat sonrası ağrının az olması, kozmetik olarak tatmin edici olması, kısa hastane kalış süresi, torakotomi sonrası oluşan anormal kaburga kaynamasının olmaması ve dolayısı ile ileride oluşabilecek omuz düşüklüğünün olmaması, skolyozun daha az olması nedeniyle torakoskopi tercih edilmektedir. Yenidoğan döneminde torakoskopi endikasyonları oldukça nadirdir. En popüler endikasyon ise özefagus atrezi onarımıdır.

Torakoskopik Özefagus Atrezisi Ve Trakeoözefageal Fistül Onarımı

Torakoskopik özefagus atrezisi onarımı ilk defa 1999 yılında gerçekleştirilmiş ve günümüzde kabul gören minimal invazif yaklaşımdır⁽⁸⁾. 2012’de yapılan meta-analizde, torakoskopi ve torakotomi ile yapılan onarımlar karşılaştırılmış ve ameliyat sonrası oluşan komplikasyonların, anastomoz kaçaklarının veya darlıklarının görülme sıklığının istatistiksel olarak farklı olmadığı gösterilmiştir ⁽⁹⁾ . Uzun aralıklı özefagus atrezisinde çeşitli yöntemler tarif edilmiştir. Torakoskopik yaklaşım kozmetik ve postural yönden skolyoz oluşturmamakla birlikte torakotomi yapılan yenidoğanlarda skolyoz oluşma oranı %30’dur ^(10,11) .

Konjenital Pulmoner Malformasyon

Prenatal ultrason ile tanı almış akciğerin kistik hastalıkları (konjenital pulmoner malformasyon, lobar amfizem, sekestrasyon) genellikle semptomatik olduklarında ameliyat endikasyonları vardır. Yenidoğan döneminde çok nadiren semptomatik olurlar. Bazı çalışmalarda ise semptomatik olmadan, yani tekrarlayan enfeksiyonlar olmadan ameliyatın torakoskopik yöntemle daha kolay olduğu söylenmektedir ^(12,13) . Yapılan meta analiz incelemede; ister torakoskopik olsun ister torakotomi ile yapılsın konjenital akciğer lezyonlarında ameliyat süreleri ve girişimler sonrası oluşan komplikasyonlar arası fark bulunmamıştır ⁽¹⁴⁾ .

Konjenital diafragmatik herni

Konjenital diafragmatik herni onarımı hem laparoskopik hem de torakoskopik yapılabilir.  Torakoskopik yaklaşımda içeriye verilen gazın toraks içini dolduran barsakların karın içine ilerlemesi nedeniyle cerrahi teknikte avantaj sağlarken, olası bir malrotasyonun da gözden kaçmasına sebep olur. Landsdale’in yaptığı meta analizde torakoskopik yaklaşımın süresinin daha uzun olması ve rekürrens oranının yüksek olması nedeniyle açık cerrahinin daha avantajlı olduğu belirlenmiştir⁽¹⁵⁾. Ayrıca torakoskopik girişimde karbondioksit emilimine bağlı olarak nörotoksik yan etkilerin olması, uzun süren hiperkapni ve asidoz olması açık cerrahiyi tercih ettirmektedir ⁽¹⁶⁾ . Yenidoğan minimal invazif uygulamalarda (5 kg altı infantlar dahil) en sık açık cerrahiye geçiş oranı %15’tir ve diyafram hernisi onarımında görülmektedir ⁽¹⁷⁾ .

Sonuç

Minimal invazif yöntemlerin açık cerrahiye göre daha kozmetik olması, kısa hastane yatış süresi ve ameliyat sonrası analjezik ihtiyacının az olması gibi avantajları bilinmektedir. Erişkinlerde ameliyatların hemen hemen hepsi endoskopik yaklaşımla yapılabilmektedir. Teknolojinin gelişmesi, cerrahın ve anestezistin tecrübesinin gelişmesi sonrası yaşı ve kilosu ne olursa olsun ister yenidoğan, ister 5 kg altı infant olsun, açık cerrahi teknikle yapılan birçok ameliyat minimal invazif yöntemle güvenle ve başarı ile yapılabilmektedir.

Referanslar:

1. Alkan M, Tutus K, Fakıoğlu E, et al. Laparoscopy-assisted percutaneous cholangiography in biliary atresia diagnosis: Comparison with open technique. Gastroenterology Research and Practice Volume 2016. DOI/10.1155/2016/5637072
2. Oomen MW, Hoekstra LT, Bakx R, et al. Learning curves for pediatric laparoscopy: how many operations are enough? The Amsterdam experience with laparoscopic pyloromyotomy. Surg Endosc. 2010 ;24:1829-1833
3. Oomen MW, Hoekstra LT, Bakx R, et al. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis: a systematic review and meta-analysis focusing on major complications. Surg Endosc 2012, 26; 8:2104-2110
4. Huchon C, Fauconnier A. Adnexal torsion: a literatüre review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;150:8-12
5. Alkan M, Elbek A, Evruke C, et al. Laparoscopic management of synchronous bilateral ovarian torsion in a neonate. J Neonat Surg. 2016; 5:7
6. Georgeson KE, Inge TH, Albanase CT. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anüs-a new technique. J Pediatr Surg. 2000;35;927-930.
7. Bischoff , Levitt MA, Pena A. Laparoscopy and its use in the repair of anorectal malformations. J Pediatr Surg. 2011;46: 1609-1617
8. Rothenberg SS. Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula in neonates: evolution of a technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012;22: 195-199
9. Borruto FA, Impellizzeri P, Montalto AS, et al. Thoracoscopy versus thoracotomy for esophageal atresia and tracheoesophageal fistula repair: review of the literature and meta-analysis. Eur J Pediatr Surg. 2012 ;22:415-419.
10. Van Biezen FC, Bakx PA, DeVilleneuve VH, et al. Scoliosis in children after thoracotomy for aortic coarctation. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(4):514-8.
11. Westfelt JN, Nordwall A. Thoracotomy and scoliosis. Spine 1991;16:1124-5
12. Boubnova J, Peycelon M, Garbi O, et al. Thoracoscopy in the management of congenital lung diseases in infancy. Surg Endosc. 2011;25:593-596
13. Rothenberg SS. First decade’s experience with thoracoscopic lobectomy in infants and children. J Pediatr Surg 2008;43: 40-44
14. Nasr A, Bass J. Thoracoscopic vs open resection of congenital lung lesions: a meta-analysis. J Pediatr surg 2012;47:857-861
15. Lansdale  N, Alam S, Losty PD, et al. Neonatalendosurgical congenital diaphragmatic hernia repair: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2010;252:20-26
16. Bishay M, Giacomello L, Retrosi G, et al. Hypercapnia and acidosis during open and thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia and esophageal atresia: results of a pilot randomized controlled trial. Ann Surg. 2013;258: 895-900
17. Sinha CK, Paramalingam S, Patel S, et al. Feasibility of complex minimally invasive surgery in neonates. Pediatr Surg Int 2009;25: 217-221